Luftleistungen und falsche Rezepte

AOK Hessen: Fehlverhalten im Gesundheitswesen auf der Spur / Mehr Hinweise und Anzeigen als in den Vorjahren

Noch nie gab es so viele Hinweise auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen wie in den Jahren 2024/25 bei der AOK Hessen. Auch die Strafanzeigen der Gesundheitskasse haben in diesem Kontext erheblich zugenommen. Vor allem im Bereich der Pflegeversicherung und der Häuslichen Krankenpflege wird betrogen. Daraus ergeben sich – für diesen Zeitraum – gesicherte Forderungen in Höhe von rund 4,8 Mio. Euro.

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Fehlverhalten gibt es in jeder Branche. Es im Gesundheitswesen systematisch zu verfolgen, gehört ins Pflichtenheft jeder Krankenkasse. Das Team zur Fehlverhaltensbekämpfung bei der AOK Hessen hatte in den vergangenen beiden Jahren besonders viel zu tun. Immerhin 1.232 Hinweise gingen in dieser Zeit ein, 10 Prozent mehr als im Zwei-Jahres-Zeitraum davor. Die meisten (703) kamen aus externen Quellen, einige davon auch anonym. Daraus sowie aus älteren Fällen ergaben sich 195 Strafanzeigen gegenüber Leistungserbringern, Arbeitgebern und Versicherten (Tabelle 1). Die entstandenen Schäden sind je nach Leistungsbereich unterschiedlich hoch. Auf dem ersten Platz: Arznei- und Verbandmittel mit 1,8 Mio. Euro, obwohl die Zahl der bearbeiteten Fälle erheblich niedriger war als beispielsweise in der Pflegeversicherung (Tabelle 2).

Nicht erbracht oder gefälscht

Die Betrugsmechaniken und Tatbestände haben sich in den vergangenen Jahren kaum verändert. Luftleistungen und Doppelabrechnungen führen die Liste nach wie vor an (633 in den Jahren 2024/25), gefolgt von Leistungsmissbrauch, Abrechnungen von erbrachten Leistungen ohne vertragsmäßige Qualifikation und Urkundenfälschung; das können Verordnungen, Rezepte oder Zertifikate sein (Tabelle 3).

Keine Aufträge

Fehlverhalten im Gesundheitswesen kann überall vorkommen. So hat ein bundesweit tätiger Lieferant für Verbandmittel blanko unterschriebene Rezepte nachträglich selbst bedruckt und dadurch Bestellungen ausgelöst. Diese Masche flog auf, weil eine Vielzahl der Verordnungen ein identisches Druckbild aufwies, obwohl diese von weit entfernten Praxen ausgestellt worden waren. Für die AOK Hessen fiel in diesem Fall ein Rückzahlungsbetrag in Höhe von 857.000 Euro für das Jahr 2025 an. 

Keine Verhinderungspflege

Einen Antrag auf Verhinderungspflege stellen, obwohl diese nie geleistet wurde: Das kam in den vergangenen Jahren hundertfach vor. In einem speziellen Fall war es so, dass die bei der AOK Hessen versicherte Privatperson und ihre Enkel, die als Mitarbeitende eines Pflegedienstes tätig waren, am Betrug beteiligt waren. Die Hauptbeschuldigte nutzte gezielt bestehende Kontakte und Vertrauensverhältnisse zu Pflegebedürftigen, die sie im Rahmen dieser Tätigkeit betreute. Der Gesamtschaden gegenüber der Pflegekasse belief sich auf über 72.000 Euro in allen Fällen, an denen jene Person beteiligt war – immerhin 33. Die Verhinderungspflege zeigt sich besonders missbrauchsanfällig, weil die Beantragung besonders niedrigschwellig gestaltet ist.

Keine Physiotherapie

Das dritte Fallbeispiel bezieht sich auf einen Erbringer von Heilmitteln, genauer gesagt geht es um Urkundenfälschung. Es bestand der Verdacht, dass Physiotherapie zwar auf dem Papier, nicht aber in Wirklichkeit erbracht wurde. Die Signaturen der Versicherten waren gefälscht – und noch nicht einmal besonders gut. Insgesamt 44 Verordnungen waren davon betroffen. Eine Rückforderung von fast 12.000 Euro wurde daraufhin geltend gemacht.

Quelle: AOK Hessen (Tabelle 1)

Quelle: AOK Hessen (Tabelle 2, Zeitraum 2024/25)

Quelle: AOK Hessen (Tabelle 3, Zeitraum 2024/25) Diese E-Mail wurde